Регистрация

Шаг 1 из 4

Введите ваши данные

Поля, отмеченные * обязательны для заполнения

Контактный телефон*

Участвовали ли вы ранее в Программе поддержки компании Teva для пациентов с мигренью?

Я подтверждаю, что ознакомлен с условиями Программы и принимаю правила Программы

Я даю согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с текстом согласия на обработку персональных данных

Я подтверждаю свое согласие на получение звонков, писем на электронную почту, СМС-уведомлений в рамках участия в Программе по изменениям условий Программы и статусу моего заказа

Я подтверждаю свое согласие на получение информационных, в том числе рекламных, рассылок от ООО «Олекстра» в рамках Программы

Я подтверждаю свое согласие на получение информационных, в том числе рекламных, рассылок от ООО «Тева»

Пожалуйста, ознакомьтесь с текстом «Соглашения об электронном взаимодействии»:

Если Вы согласны с условиями соглашения, нажмите кнопку «Подписать» для перехода к следующему шагу.

Соглашение об электронном взаимодействии участников Программы "Открывая возможности".
Перед тем, как подписать настоящее Соглашение и ввести проверочный код (код авторизации), обязательно ознакомьтесь с его содержанием.

Настоящее Соглашение действительно в электронном виде и не требует его собственноручного подписания обеими Сторонами.

Прочитать полностью

Мы отправили СМС с кодом на ваш телефон

Регистрация

Шаг 2 из 4

Согласие на обработку специальной категории персональных данных

Поля, отмеченные * обязательны для заполнения

Для вашей дальнейшей регистрации в программе, на 4 шаге, мы попросим вас загрузить фотографию или скан-копию рецепта/выписного эпикриза. Для того, чтобы мы могли проверить соответствие назначения врача в рецепте с требованиями программы, нам необходимо получить ваше согласие на обработку специальной категории персональных данных.

Федеральный закон от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» устанавливает, что данные о здоровье пациента, содержащиеся в рецепте/выписном эпикризе относятся к данным специальной категории и требуют предоставления отдельного согласия на их обработку. Для заполнения данного согласия просим вас заполнить форму: внести паспортные данные и адрес регистрации лица, предоставляющего согласие и скан паспорта.

Дата выдачи*

Регистрация

Шаг 3 из 4

Согласие на обработку специальной категории персональных данных

Поля, отмеченные * обязательны для заполнения

Регистрация

Шаг 4 из 4

Загрузка документов

Поля, отмеченные * обязательны для заполнения

Фотография или скан-копия разворота паспорта с ФИО и фотографией в хорошем читаемом разрешении (гражданина любой страны)
формат PDF, HEIC, BMP, GIF, JPEG, JPG, PNG, TIFF, HD Photo

Приложите фотографию или скан-копию паспорта

Только первый разворот с ФИО, фото и проч.

Фотография или скан-копия рецепта/выписного эпикриза с указанием выписанного МНН и дозировки:

ФИО в рецепте/эпикризе должно совпадать с ФИО в паспорте
Выписан врачом на территории РФ
Действителен на дату регистрации и оформлен должным образом (подпись врача, печать медицинского учреждения)
Хорошее читаемое разрешение

формат PDF, HEIC, BMP, GIF, JPEG, JPG, PNG, TIFF, HD Photo

Приложите фотографию или скан-копию рецепта/выписного эпикриза

Все страницы

Ваша заявка на регистрацию принята.

Пожалуйста, ожидайте результата проверки в течение 24 часов, мы пришлём Вам сообщение на телефон.